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申し込み手続


申し込み手続は、このフォームから行って下さい。
全ての項目が入力必須項目となっています。
入力情報はSSL暗号化通信により保護されていますので安心して送信してください。


お名前(姓名）：姓と名の間には空白を入れて下さい。


英字氏名：半角英字でパスポートの記載通りに入力して下さい。


性別：


生年月日：　年　 　月　 　日　


年齢確認：


メールアドレス：


パスポート番号(英字と数字）：半角英数字で入力して下さい。


パスポートの有効期限を入力して下さい。：

　年　 　月　迄有効


パスポートのコピーを後日郵送、メール添付で提出していただきます。


現住所：
〒を半角数字で入力して下さい。

〒 －


都道府県


市区郡町村


丁目・字・番地・号室など


ビル名・建物名があれば入力して下さい。（任意入力）


電話番号：半角数字で続けて入力して下さい。


携帯電話番号：半角数字で続けて入力して下さい。



お申し込みの学校名を入力して下さい。：


お申し込みのコースを入力して下さい。：


お申し込みの期間を入力して下さい。：
　　開始年 月 日　から　終了 年 月 日　まで



英語の資格試験を受験したことはありますか？：


受験経験有りの人は試験名・受験年月・スコアーを入力して下さい。：

年 月に受験　スコアー(点数・合格など）

　

英語能力の自己申告：







語学留学以外の大学院・大学・TAFEなどは別途英語能力の証明書の提出が必要です。



海外渡航のご経験について入力して下さい。：


海外渡航の経験：

海外渡航経験有りの方は国名と時期・期間を入力して下さい。：（複数の方は最近のものを）
国名： 時期 年 月　ごろ　期間　約日間



オーストラリアへの渡航のご経験について入力して下さい。：


オーストラリア渡航の経験：

オーストラリア渡航経験有りの方は時期・期間を入力して下さい。：
時期 年 月　ごろ　期間　約日間



緊急連絡先氏名：ご両親や親類の方などのお名前を入力して下さい。


緊急連絡先続き柄：父、母、兄、姉などの続き柄を入力して下さい。


緊急連絡先電話番号：半角数字で続けて入力して下さい。


緊急連絡先の方のご住所は現住所と同じですか？：


緊急連絡先の方のご住所：現住所と異なる場合は入力して下さい。
〒を半角数字で入力して下さい。

〒 －


緊急連絡先の方の都道府県


緊急連絡先の方の市区郡町村


緊急連絡先の方の丁目・字・番地・号室など


緊急連絡先の方のビル名・建物名があれば入力して下さい。（任意入力）




ご質問や書ききれなかった事はありますか？：


入力確認をクリックすると印刷、保存用の画面が出力されます。


入力確認 　　　　　　入力クリア 　　　　　　




お申込みは　お申込み約款　にご同意いただくことが条件になります。



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